广东发布2023年五大典型事故案例 深圳“10·27”过山车碰撞事故

　　记者获悉，为了认真总结教训，警钟长鸣，广东省应急管理厅汇总发布广东省2023年典型事故案例，旨在以案示警、以案说法、以案促改，帮助生产经营单位和有关人员通过了解事故暴露的问题及深层次原因，及时、有针对性地开展事故预防工作，从源头上控制各种不安全因素，最大限度地消除和降低事故发生概率及后果的严重程度。典型事故案例汇集了2023年发生在广东省道路运输、水上交通、有限空间、特种设备、火灾等行业领域的5个典型事故案例，各案例包括了事故的基本情况、事故原因、事故暴露的问题教训等方面内容。

　　广东省应急管理厅强调，各地部门和各类生产经营单位要以此事故案例作为开展安全教育培训的鲜活教材，始终牢记 “人民至上，生命至上”理念和“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”红线要求，把别人的事故当成自己的事故对待，组织开展事故警示教育活动，切实做到警钟长鸣，举一反三，坚决落实企业安全生产主体责任，切实避免各类生产安全事故的发生。

　　2023年2月21日20时50分许，惠州市鸿营环保清洁有限公司在位于惠州市博罗县建设东路的新怡豪门小区进行化粪池清淤作业时发生一起导致3人死亡的事故。

　　鸿营清洁公司违反安全管理规定开展有限空间作业。由于该化粪池内含有超量的硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体，导致韦某杰进入化粪池内作业时中毒掉落，李某洪和王某波未做好安全防护盲目入池施救，导致伤亡扩大。

　　惠州市鸿营环保清洁有限公司违规经营，安全生产主体责任缺失，作业人员安全生产意识淡薄。博罗县新怡豪门物业管理有限公司违法发包，有限空间管理流于形式，安全风险辨识管控不到位。

　　博罗县城乡管理和执法局未认真落实监管职责；博罗县住房和城乡建设局未将物业小区化粪池等有限空间纳入安全生产监督管理；惠州市住建、执法部门督促、指导下级工作不到位。石湾镇人民政府及其石湾镇建设和道路事务中心履行环卫服务行业和物业管理工作职责不到位。博罗县人民政府落实党政领导干部安全生产责任制不到位。

　　2023年4月8日20时54分许，纯电池动力游览船“广游19”轮载客225人在珠江东河道观光游览航程中，触碰广州塔西侧的海心桥南侧下拱肋，造成3名乘客受伤，船舶主甲板船首偏左位置护舷材凹陷及护栏受损,海心桥南侧下拱肋有轻微擦痕。

　　一是“广游19”轮EMS通讯模块功能异常导致1#日用逆变器停机，船舶交流配电板失电，左右两台全回转舵桨转舵变频电机失去电力供应，舵桨转向控制失效，船舶操纵能力严重受限。

　　二是“广游19”轮在电力系统安全隐患未消除的情况下，以“带病”的“一用一备”供电模式继续执行珠江游任务，冒险开航，在1#日用逆变器停机后，“带病”的2#日用逆变器不能及时可用。

　　三是应急处置不当。船长指挥应急抛锚不当，未能有效控制船舶，未及时提醒并组织乘客做好安全防护。

　　“广游19”轮船舶日常航行未采用船级社认可的“一用一备”供电模式；船舶远程管理存在安全风险；电子显示屏存在冲击交流电网的安全隐患；船舶隔离变压器不符合现行内河船舶建造规范要求；船舶日用逆变器的自动切换功能未得到实船验证；操舵装置动力设备缺应急电源，安全可靠性有待提高。广州公交集团客轮有限公司关键岗位人员对电池动力船舶及其关键设备的检修能力不足；制定的保养检查周期不满足要求；电池动力船舶系统理论培训不足。海心桥防撞隔离桩仅在通航孔两侧各设置一个钢制铁桩，不满足相关要求，未能起到防撞隔离、缓冲的作用。

　　电池动力船舶针对推进装置、转舵装置、逆变器、交流配电板等关键性设备的内容较少，有关要求不够具体。

　　2023年6月9日4时39分许，一辆小客车（驾乘共11人）沿汕昆高速由梅州往揭阳方向行驶，途经K61+460M处时，追尾碰撞同向行驶在前方的一辆重型货车，造成7人死亡、1人重伤。

　　一是疲劳驾驶。小客车驾驶人叶某连和重型货车驾驶人任某奎在事故发生前处于疲劳驾驶状态。

　　二是非法超载。叶某连驾驶小客车载客严重超员，且大部分乘客未按规定使用安全带导致事故中人员伤亡扩大。

　　小客车所有人和驾驶人叶某连以私人小客车合乘名义提供网约车经营服务，跨省高频行驶，存在车辆超员、非法改装、非法营运等问题。广东鸿泰建材有限公司安全生产管理机制不健全；规章制度和操作规程不健全；未依法开展安全教育培训；未依法保障安全生产资金投入；应急预案编制及演练不规范；动态监控台账不健全。

　　属地有关部门存在对超员载客的情况查纠力度不足、对重点隐患车辆拦截查处整治不到位、对涉嫌非法营运等重点隐患车辆查处整治力度不足、对涉事企业道路运输安全监管指导不到位等问题。

　　2023年10月27日18时27分，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内的大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊（17人住院诊治），其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤。

　　事发时，事故设备发射区1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂，导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其它涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台上的2号车发生碰撞。

　　深圳华侨城欢乐谷旅游公司，一是安全生产意识淡薄，主体责任落实不到位。安全生产经费执行不到位，导致到期该更换的零部件未及时更换；专业技术力量配备不足，关键岗位人员长期空缺；对设备故障敷衍塞责，设备故障异常记录严重缺失；应急预案不完善，日常演练走形式；安全工程项目招标存在走过场情形。二是隐患问题失察失管，放任设备“带病”运行。对隐患风险不重视，简单处置；未按使用维护保养说明书要求使用原厂螺栓；未及时消除安全隐患。三是没有落实“日管控、周排查、月调度”机制。四是技能培训不到位，维修人员技能不足。深圳市润昌游乐文化集团有限公司，一是弄虚作假，出具严重失实的自检报告。二是为达到顺利通过定期检验的目的，刻意隐瞒事实真相。三是放任设备“带病”运行。四是违规检查作业，维护保养责任落实不到位。中国特种设备检测研究院、大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司、欢乐谷文化旅游发展有限公司等公司也存在一些问题。

　　深圳市场监督管理局南山监管局未认真履行大型游乐设施的安全监督管理职责。南山区文化广电旅游体育局对行业安全监管职责认识不足，日常安全检查不严谨、不细致。沙河街道办事处组织开展职责范围内的安全生产巡查、督促涉事企业落实安全生产主体责任存在薄弱环节。

　　2023年11月5日3时21分许，位于阳江市阳西县溪头镇胜利街1号之一的阳西县溪头镇宏观日杂店发生火灾，过火面积约140平方米，造成4人死亡。

　　一是日杂店首层摆放有大量祭祀可燃物品和违规售卖爆竹，火灾荷载大；二是首层经营区域与第二、三层住宅区域安装一道通透的铁栅门，防火分隔不到位；三是建筑内楼梯、通道上堆放大量可燃商品及生活用品，增加火灾荷载；四是二层以上房间的窗户设有防盗网未开设紧急逃生口，影响疏散逃生；五是建筑违章搭建占道经营，加剧火灾蔓延及影响灭火救援行动。

　　属地有关部门存在未依法依规履行消防工作职责、未加强对辖区“三合一”场所的消防安全检查及火灾隐患督促整改、未按照“谁主管、谁负责”的原则在各自的职责范围内依法做好消防工作等问题；属地政府存在未依法履行消防安全责任、未协助做好火灾隐患排查整治、开展经常性的消防宣传教育不到位等问题。